ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑ

Σήμερα, ο όρος θρομβοφιλία χρησιμοποιείται για να περιγράψει την αυξημένη τάση για φλεβική θρομβοεμβολή ως συνέπεια εργαστηριακής διαταραχής τις περισσότερες φορές στο σύστημα πήξης. Οι θρομβοφιλικές διαταραχές μπορεί να είναι κληρονομικές ή επίκτητες και είναι προφανές από μελέτες σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη φλεβική θρομβοεμβολή, ότι δεν έχουν ακόμη προσδιορισθεί στο σύνολό τους και σε ένα σημαντικό ποσοστό παραμένουν άγνωστες. Ο ίδιος όρος χρησιμοποιείται συχνά για ασθενείς που εμφανίζουν ασυνήθεις εκδηλώσεις της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (venous thromboembolism, VTE), όπως πχ επανειλλημένα αυτόματα επεισόδια, θρόμβωση σε νεαρή ηλικία με βεβαρημένο οικογενειακό ιστορικό ή θρόμβωση σε ασυνήθεις περιοχές. Παρότι όντως πολύ συχνά αναγνωρίζονται εργαστηριακές θρομβοφιλικές διαταραχές σε τέτοιες καταστάσεις, σήμερα γνωρίζουμε καλά ότι οι εργαστηριακές θρομβοφιλικές διαταραχές αυξάνουν τον κίνδυνο οποιουδήποτε επεισοδίου VTE (και σπανιότερα επεισοδίων και αρτηριακής θρόμβωσης). Είναι επίσης γεγονός ότι η βαρύτητα αυτών των διαταραχών ποικίλλει ευρέως και ότι τα περισσότερα άτομα έχουν ήπια θρομβοφιλική διάθεση και δεν θα εμφανίσουν ποτέ θρομβωτικό επεισόδιο. Περίπου το 50% των ασθενών με κληρονομική θρομβοφιλία θα παρουσιάσει την πρώτη εκδήλωση VTE σε σχέση με κάποιον επιπρόσθετο παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση και η πλειονότητα θα εμφανίσει το πρώτο επεισόδιο όχι σε ιδιαίτερα νεαρή ηλικία.

Ο σχηματισμός των θρόμβων μπορεί να προκληθεί από επίκτητους - περιβαλλοντικούς παράγοντες ή από γενετικούς παράγοντες ή και από τον συνδυασμό τους. Η θρομβοφιλία  συσχετίζεται με καρδιαγγειακά νοσήματα, εμφράγματα του μυοκαρδίου, αποφρακτικά εγκεφαλικά, πνευμονικές εμβολές ακόμη και σε νεαρές ηλικίες, αλλά και με αποβολές κυήσεως.

Κατηγορίες Θρομβοφιλίας

* Κληρονομική θρομβοφιλία: Έχουν ανακαλυφθεί κάποιες παραλλαγές γονιδίων που θεωρείται ότι εμπλέκονται στην αυξημένη προδιάθεση για θρόμβωση. Αυτά τα γονίδια ελέγχονται με αιματολογικές εξετάσεις. Τα βασικά είναι ο παράγων V Leiden και η παραλλαγή G20210A της προθρομβίνης. Υπάρχουν και άλλα γονίδια που ελέγχουν άλλες πρωτεΐνες της πήξης και ενδέχεται να αφορούν θρομβοφιλική προδιάθεση. Εκτός από τα γονίδια υπάρχουν και άλλες αιματολογικές εξετάσεις που αφορούν παράγοντες της πήξης και μπορούν να εξετασθούν όπως οι πρωτεΐνες C, S, ATII κτλ.

* Επίκτητη θρομβοφιλία: Ονομάζουμε μία ομάδα νοσημάτων ή την παθολογική παρουσία ουσιών στον οργανισμό, που δημιουργούν αυξημένη προδιάθεση θρόμβωσης, διότι εμπλέκονται άμεσα στον μηχανισμό της πήξης. Στην ουσία αναφερόμαστε στην παθολογική παρουσία του "αντιπηκτικού του λύκου" και στην παρουσία αντισωμάτων έναντι της καρδιολιπίνης και της β2 γλυκοπρωτεΐνης. Τα αντισώματα αυτά αποτελούν μέρος του λεγόμενου "αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου".

Θρομβοφιλία και εγκυμοσύνη

Η εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται από μια κατάσταση υπερπηκτικότητας οφειλόμενη ίσως στη δράση των οιστρογόνων. Συγκεκριμένα υπάρχει: α) αύξηση των επιπέδων των προπηκτικών παραγόντων, β) μείωση των επιπέδων των φυσιολογικών αντιπηκτικών παραγόντων και γ) μείωση της ινωδόλυσης. Αυτές οι αλλαγές σκοπό έχουν να προστατέψουν την έγκυο από σοβαρή αιμορραγία κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Όταν τα αιμοφόρα αγγεία του αναπτυσσόμενου χορίου εισέρχονται στα τριχοειδή του ενδομητρίου, γίνεται ενεργοποίηση της εξωγενούς οδού της πήξης. Αυτό εξηγεί την παρουσία των θρόμβων που ανακαλύπτονται είτε ιστολογικά μετά από μία αποβολή, είτε με την εξέταση του πλακούντα μετά τον τοκετό.

Τα επίπεδα των παραγόντων VII, VIII, X και ινωδογόνου αυξάνονται κατά τη διάρκεια της φυσιολογικής εγκυμοσύνης και συγκεκριμένα από τη 12η εβδομάδα της κύησης. Η αύξηση των παραγόντων πήξης, δεν εξισορροπείται από την αύξηση των αντιπηκτικών παραγόντων (όπως η αντιθρομβίνη ΙΙΙ και η πρωτεΐνη C και S). Στην πραγματικότητα τα επίπεδα της πρωτεΐνης S μειώνονται κατά 40-50%. Τα επίπεδα της αντιθρομβίνης ΙΙΙ και της πρωτεΐνης C μένουν σταθερά. Επίσης, η ινωδολυτική λειτουργία διαταράσσεται με τα επίπεδα του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου 1 (PAI -1) και 2 (PAI -2) να αυξάνονται προοδευτικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Ο PAI-1 παράγεται από τα κύτταρα του ενδοθηλίου και αναστέλλει την απελευθέρωση του ενεργοποιητή του πλασμινογόνου. Ο PAI-2 παράγεται από την τροφοβλάστη και βοηθά στη ρύθμιση της πλακούντιας ανάπτυξης. Επιπλέον παρατηρείται ενεργοποίηση της λειτουργίας των αιμοπεταλίων, πράγμα που συντελεί στην προθρομβωτική κατάσταση της εγκυμοσύνης. Παρατηρείται δηλαδή αύξηση της παραγωγής θρομβοξάνης από τα αιμοπετάλια και μείωση της ευαισθησίας των αιμοπεταλίων στην αντι-συγκεντρωτική δράση της προστακυκλίνης.

Αυτές οι φυσιολογικές αλλαγές περιορίζουν την απώλεια αίματος κατά την αφαίρεση του πλακούντα στον τοκετό. Ωστόσο, συμβάλλουν και στον αυξημένο κίνδυνο φλεβικής θρόμβωσης, που παρουσιάζουν γυναίκες με θρομβοφιλία. Έχει υποστηριχθεί από μελέτες ότι οι καθ' εξιν αποβολές αντιπροσωπεύουν μια υπερβολική αιμοστατική αντίδραση στην εγκυμοσύνη, οδηγώντας σε απώλεια του εμβρύου. Εκτός από επαναλαμβανόμενες αποβολές, η θρομβοφιλία μπορεί να προκαλέσει τα ακόλουθα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης:

* Αποτυχία στην εμφύτευση, όπου σε αυτή την περίπτωση δεν μιλάμε πλέον για εγκυμοσύνη
* Προεκλαμψία
* Ενδομήτριο: καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR)
* Ολιγάμνιο
* Αποκόλληση πλακούντα
* Ανεξήγητο εμβρυϊκό θάνατο ενδομήτρια
* Θρομβοφλεβίτιδα

ΒΙΟΧΗΜΙΚΟΣ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΘΡΟΜΒΟΦΙΛΙΑΣ

Ο αρχικός βιοχημικός και ανοσολογικός έλεγχος της θρομβοφιλίας γίνεται με αναλύσεις που ανιχνεύουν άμεσα διαταραχές στην πήξη αναλύοντας τους αντίστοιχους παράγοντες πήξης και ανιχνεύοντας παράγοντες του ανοσοποιητικού που προκαλούν θρομβοφιλία. Συγκεκριμένα μετρώνται:

* Γενική αίματος: Αιμοπετάλια
* Χρόνος προθρομβίνης (PT-INR)
* Μερικός χρόνος θρομβοπλαστίνης (APTT)
* Ινωδογόνο
* Δ-Διμερή (D-Dimers)
* Ομοκυστεΐνη
* Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C (APC-R)
* Αντιπηκτικό λύκου (LA)
* Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα IgG
* Αντικαρδιολιπινικά αντισώματα IgM
* Αντισώματα έναντι της β2-γλυκοπρωτεΐνης IgG
* Αντισώματα έναντι της β2-γλυκοπρωτεΐνης IgM
* Δραστικότητα πρωτεΐνης C
* Αντιγόνο ελεύθερης πρωτεΐνης S
* Δραστικότητα αντιθρομβίνης (ΑΤ)

ΜΟΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

* Μετάλλαξη R506Q του παράγοντα V Leiden
* Μετάλλαξη προθρομβίνη G20210A
* Μετάλλαξη Α1298C του γονιδίου MTHFR
* Μετάλλαξη C677T του γονιδίου MTHFR